El hombro es la articulación más móvil del cuerpo humano, con un conjunto de complejas estructuras (ligamentos, tendones y músculos) que interactúan para proporcionar el movimiento necesario para la vida diaria. Cada una de estas estructuras brinda una importante contribución para permitir el movimiento y la estabilidad del hombro. Ciertas actividades cotidianas o deportivas pueden lesionar estas estructuras cuando se sobrepasan los límites de carga o movimiento del hombro.
El manguito rotador es un grupo de cuatro tendones (Supraespinoso, Infraespinoso, Subescapular y Redondo menor) que rodean la articulación del hombro, cuya función es contribuir tanto a la movilidad como estabilidad del hombro. Su importancia radica en mantener centrada la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea (escápula) durante el movimiento del hombro y en proporcionar un equilibrio muscular.
El tendón del músculo supraespinoso es el más importante de ellos, sobre todo desde punto de vista funcional y sus lesiones son las más frecuentes.
Podemos dividir las lesiones del manguito rotador en 3 grupos:
1- Inflamación, Pinzamiento y Desgaste
Para evitar el roce directo entre los tendones y las estructuras óseas existe una bolsa de líquido llamada Bursa. Cuando existe exceso de contacto o un contacto anormal (también llamado pinzamiento de hombro), la Bursa produce mayor cantidad de líquido para evitar el roce y se inflama. Esta inflamación es una de las principales causas del dolor de hombro. Generalmente, esto se asocia a un desbalance muscular del hombro y a un tendón que puede mostrar signos de desgaste (tendinosis) sin necesariamente presentar una rotura.
2- Rotura parcial
Cuando el desgaste del tendón progresa, este puede comenzar a romperse de forma parcial desde una de sus superficies o incluso desde su interior. Generalmente su tamaño se evalúa de forma porcentual.
3- Roturas completas
La rotura involucra el 100% del espesor del tendón. Además, esta rotura completa puede ser clasificada según su tamaño, forma y retracción, los cuales son progresivos en el tiempo. Esta progresión de la rotura, puede transformar una lesión del manguito rotador en una rotura irreparable.
Síntomas
Generalmente comienza con un dolor de inicio insidioso, localizado en la parte superior y lateral del brazo, el que puede irradiarse también a la región del cuello. Se acentúa con los movimientos de elevación y rotación del brazo y también es característico el dolor nocturno, sobre todo al cargarse sobre el hombro afectado.
Otro síntoma frecuente es la debilidad del hombro o incapacidad de usar el brazo en situaciones específicas, como dificultad para vestirse, abrocharse el cinturón de seguridad o levantar objetos pesados arriba del nivel del hombro. Cuando el cuadro se hace crónico, puede haber pérdida en los rangos de movilidad, principalmente en la elevación del brazo (abducción).
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Por lo general, el médico puede hacer el diagnóstico en la entrevista médica y el examen físico. Para corroborarlo, habitualmente es necesario solicitar un estudio radiológico en las distintas proyecciones del hombro, junto con una ecografía del hombro afectado. En la mayoría de los casos, basta con estos dos estudios para confirmar el diagnóstico y tomar una conducta terapéutica. La resonancia magnética es un excelente método de estudio, en especial cuando se quiere confirmar o descartar otros diagnósticos asociados a la lesión del manguito rotador.
Tratamiento
El tratamiento dependerá del grado de lesión.
En el caso de tendinosis y/o pinzamiento sin rotura del manguito rotador, se debe optar por un manejo conservador a base de antiinflamatorios y kinesiología para mejorar la movilidad, fortalecer y lograr el balance muscular necesario para la correcta función del hombro. El tratamiento kinesiológico debe estar basado en una primera etapa en ejercicios de movilidad y elongación para recuperar el rango de movilidad, para luego pasar a ejercicios de la musculatura periescapular y finalmente asociar ejercicios de fuerza con énfasis en los ejercicios excéntricos del manguito rotador. Todo este plan de ejercicios va acompañado de terapias manuales y fisioterapia.
En la rotura parcial del manguito rotador también se puede optar por el tratamiento kinésico asociado a analgésicos antiinflamatorios. En estos casos, el tratamiento kinésico debiera ser de por al menos 3 meses. Además, se puede utilizar la infiltración de corticoides en casos seleccionados. Esta consiste en la inyección de un corticoide más un anestésico local en la Bursa que se inflama alrededor del manguito rotador (la bursitis es una importante causa de dolor) para disminuir la inflamación y mejorar los síntomas. Cuando el tratamiento conservador fracasa, se debe considerar la opción del tratamiento quirúrgico.
Cuando la rotura es completa, los beneficios con el tratamiento conservador pueden ser menores e incluso, es probable que en algunos pacientes el daño siga progresando en el tiempo, presente un tamaño mayor, desarrolle mayor atrofia muscular y se convierta en una rotura irreparable. La rotura del manguito rotador no cicatriza espontáneamente. Por lo tanto, en casos de rotura completa con síntomas progresivos y persistentes, se recomienda la reparación del manguito rotador mediante la artroscopia de hombro o por cirugía abierta, ambas con muy buenos resultados. Esta indicación tiene mayor énfasis en pacientes menores de 65 años, ya que sabemos que ellos presentan una mayor probabilidad de que la lesión cicatrice mejor luego de la reparación, lo que les va a permitir recuperar mayor movilidad y fuerza. Posterior a la cirugía, habrá que esperar que cicatrice la reparación del tendón para luego iniciar una rehabilitación con terapia física. Se espera que el hombro se recupere dentro los siguientes 6 meses a la cirugía.
En algunos casos, la rotura del manguito rotador es irreparable debido al tamaño de la lesión, al desarrollo de atrofia muscular avanzada y a la presencia de artrosis del hombro. En estos casos existen distintas alternativas que van desde el tratamiento conservador para mejorar la función en lo posible, una artroscopia de hombro para realizar una tenotomía del bíceps (importante fuente de dolor) o una reparación parcial del manguito rotador y finalmente se puede optar a una cirugía de reconstrucción mediante una prótesis de hombro.
Prevención
Al ser una lesión traumática es bastante difícil hablar de prevención. Si uno tiene, dependiendo del deporte que practique, un buen desarrollo muscular siempre va a estar protegido de las luxaciones o de tener una lesión traumática del tendón, porque la musculatura va a servir de protección.
Por otra parte, en los pacientes de más edad la consulta precoz frente al dolor de hombro podría evitar que llegara a la rotura haciendo un tratamiento previo, tratando de evitar que esta lesión pudiera terminar en una rotura del tendón.